Metformina e vitamina B12: quando investigar deficiência?

Metformina e vitamina B12: quando investigar deficiência?

Resumo rápido

• A metformina usada por anos pode reduzir os níveis de vitamina B12 em parte dos pacientes.
• Formigamento, alterações de equilíbrio e anemia merecem investigação; não presuma que sejam apenas do diabetes.
• A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda dosar B12 anualmente após quatro anos de uso de metformina.
• Sintomas ou fatores de risco podem justificar avaliação antes desse período.
• Não suspenda a metformina nem comece suplementação indiscriminada por conta própria.

Você toma metformina, ou Glifage, há alguns anos e ouviu dizer que o remédio "tira a vitamina B12"? A dúvida é comum e tem fundamento. Mas a resposta não é abandonar o tratamento.

Quem usa metformina precisa incluir a vitamina B12 no acompanhamento, especialmente com o passar dos anos. O medicamento pode reduzir a disponibilidade dessa vitamina. Isso não significa que todas as pessoas desenvolverão deficiência, nem que o remédio deva ser interrompido.

A atitude mais útil é saber quando investigar, interpretar corretamente os exames e tratar a deficiência quando ela existir. Também é importante não atribuir todo formigamento ao diabetes, nem todo cansaço à falta de B12. Sintomas parecidos podem ter explicações diferentes.

A deficiência de vitamina B12 associada à metformina é a redução dos estoques dessa vitamina em quem usa o medicamento por tempo prolongado, podendo afetar o sangue e os nervos. É monitorável e tratável, sem exigir a suspensão do remédio.

O que você precisa saber

A vitamina B12 participa da formação do sangue e do funcionamento dos nervos. A deficiência pode causar alterações hematológicas, neurológicas ou ambas. O resultado laboratorial precisa ser interpretado junto com a história clínica, porque nem todo valor limítrofe explica os sintomas apresentados.

A metformina é um dos pilares do tratamento do diabetes tipo 2. Sua relação com a redução de B12 é conhecida há décadas e deve fazer parte do acompanhamento. Esse efeito potencial precisa ser colocado ao lado dos benefícios do tratamento, sem transformar um risco monitorável em motivo para abandono.

O risco individual depende de vários fatores somados. Tempo de uso, dose, alimentação, condições que prejudicam a absorção e outros remédios podem modificar a probabilidade de deficiência. A pergunta não é só "tomo metformina?", mas "quais fatores se somam no meu caso?". Uma lista completa de medicamentos e suplementos ajuda nessa avaliação.

Sintomas novos devem ser relatados com detalhes. Se surgiram dormência, queimação nos pés ou dificuldade de equilíbrio, conte ao médico quando começaram e como evoluíram. Não é possível distinguir todas as causas pela descrição de um único sintoma. O exame clínico e os testes adequados orientam o próximo passo.

O que é a vitamina B12 e por que ela importa

A vitamina B12, também chamada de cobalamina, é um nutriente essencial que o corpo não fabrica. Ela vem de alimentos de origem animal: carnes, peixes, ovos, leite e derivados.

Para ser absorvida, a B12 depende do fator intrínseco, uma proteína produzida pelo estômago que "acompanha" a vitamina até o final do intestino delgado (íleo). Qualquer problema nesse trajeto pode reduzir a absorção, mesmo com uma alimentação adequada.

No organismo, a B12 tem duas funções principais:

• Formação do sangue: participa da produção das hemácias. Sem ela, pode surgir a anemia megaloblástica, um tipo de anemia em que os glóbulos vermelhos ficam grandes e pouco funcionais.
• Proteção dos nervos: ajuda a manter a mielina, a "capa isolante" dos nervos. A falta prolongada pode causar neuropatia periférica, uma lesão dos nervos que afeta principalmente pés e mãos.

Por que a metformina pode reduzir a B12?

A metformina é o medicamento oral mais usado no mundo para tratar o diabetes tipo 2. Ela reduz a produção de glicose pelo fígado e melhora a ação da insulina. É eficaz, segura, acessível e tem baixo risco de hipoglicemia. Você encontra o contexto completo no conteúdo sobre tratamento do diabetes tipo 2.

O mecanismo da queda de B12 é multifatorial. A principal hipótese é a interferência da metformina na absorção da vitamina no íleo, justamente a etapa que depende do fator intrínseco.

Por que o problema costuma aparecer só depois de anos? Porque o fígado guarda estoques grandes de B12. É como uma caixa d'água com uma pequena perda na entrada: o nível cai devagar, e a falta só aparece quando a reserva se esgota.

O que os estudos mostram sobre metformina e B12

O ensaio clínico HOME

O estudo de de Jager e colaboradores, publicado no BMJ em 2010, comparou metformina com placebo em 390 pessoas com diabetes tipo 2 que usavam insulina. A dose foi de 850 mg três vezes ao dia, por 4,3 anos.

No grupo da metformina, a B12 caiu em média 19% em relação ao placebo. O risco absoluto de deficiência foi 7,2 pontos percentuais maior. Pontos percentuais são a diferença entre as proporções observadas em cada grupo. Isso não significa que cada pessoa terá uma queda de 7,2% na vitamina.

Na prática, os autores estimaram que, a cada cerca de 14 pessoas tratadas por 4,3 anos, uma desenvolveria deficiência atribuível ao medicamento. Também houve elevação da homocisteína, um marcador da falta funcional de B12. O resultado deve ser interpretado considerando que os participantes usavam insulina e doses altas de metformina.

O Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Uma análise do DPPOS, publicada em 2016, acompanhou pessoas com alto risco de diabetes. A B12 baixa foi mais frequente no grupo metformina aos 5 anos (4,3% contra 2,3% no placebo). Aos 13 anos, a diferença (7,4% contra 5,4%) não foi estatisticamente significativa.

O dado mais útil para o paciente é outro: cada ano de uso de metformina associou-se a um aumento de cerca de 13% na chance de deficiência. Além disso, a neuropatia foi mais frequente entre usuários de metformina com B12 baixa.

A atualização regulatória de 2022

Em 2022, após revisão europeia, a agência reguladora de medicamentos do Reino Unido (MHRA) passou a classificar a redução de B12 como efeito colateral comum da metformina. A estimativa é de até 1 em cada 10 usuários, com risco maior em doses mais altas, uso prolongado e na presença de outros fatores de risco.

No ensaio clínico HOME, com 390 pessoas com diabetes tipo 2 em uso de insulina, a metformina aumentou em 7,2 pontos percentuais o risco absoluto de deficiência de B12 em 4,3 anos. No Brasil, a SBD recomenda dosar B12 anualmente após quatro anos de uso.

Esses estudos, com populações diferentes, reforçam a importância do acompanhamento. Eles não justificam suplementar todas as pessoas da mesma maneira.

Quem tem maior risco de deficiência de B12

O risco aumenta quando a metformina se soma a outros fatores. Os principais são:

• Tempo de uso, sobretudo a partir de quatro anos.
• Doses mais altas de metformina.
• Idade mais avançada, quando a absorção de B12 naturalmente diminui.
• Alimentação vegetariana estrita ou vegana, sem suplementação adequada.
• Cirurgia bariátrica ou outras cirurgias de estômago e intestino. Leia mais sobre cirurgia bariátrica e diabetes.
• Doenças que prejudicam a absorção, como gastrite atrófica, anemia perniciosa e doença celíaca.
• Uso prolongado de remédios para acidez, como omeprazol e similares (inibidores da bomba de prótons) ou bloqueadores H2.
• B12 já no limite inferior em exames anteriores.

Sintomas que merecem atenção

A deficiência de B12 pode ser silenciosa por muito tempo. Quando aparecem, os sintomas costumam ser graduais:

• No sangue: cansaço persistente, palidez, falta de ar aos esforços e palpitações, sinais de anemia.
• Nos nervos: formigamento, dormência ou queimação em pés e mãos; desequilíbrio, sobretudo no escuro; fraqueza nas pernas.
• Outros: alterações de memória, de concentração ou de humor; língua lisa, avermelhada ou dolorida.

Um ponto importante: as manifestações neurológicas podem ocorrer sem anemia. Um hemograma normal não encerra automaticamente a investigação de sintomas compatíveis.

Quando investigar e com que frequência?

A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda avaliar a B12 anualmente após quatro anos de uso de metformina, com reposição quando necessário. A Associação Americana de Diabetes (ADA) também recomenda monitoramento periódico, com atenção especial a quem tem neuropatia ou anemia.

Esse calendário organiza o acompanhamento de rotina. Ele não é uma orientação para ignorar sintomas nos primeiros anos.

Queixas neurológicas, anemia, alimentação pobre em B12 ou condições que dificultam a absorção podem justificar a investigação antes. Uma história de cirurgia gastrointestinal também deve ser informada. A decisão sobre o momento e os exames depende do quadro, e não apenas de contar os anos desde a primeira receita.

Quem usa metformina deve dosar vitamina B12 anualmente a partir do quarto ano de tratamento, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes, ou antes, se houver formigamento, desequilíbrio, anemia ou fatores de risco. Se houver deficiência, a conduta habitual é repor a vitamina e manter a metformina, com acompanhamento médico.

Converse sobre B12 durante o acompanhamento, principalmente se surgirem formigamento, anemia ou alterações de equilíbrio. Informe alimentação, cirurgias e suplementos em uso.

Você pode agendar uma avaliação levando a lista de medicamentos e os resultados anteriores. Para organizar suas dúvidas, veja também o que avaliar em uma consulta com o endocrinologista especialista em diabetes.

Formigamento é neuropatia diabética ou falta de B12?

A neuropatia é uma alteração dos nervos. O diabetes pode causar neuropatia periférica, especialmente quando a glicose fica elevada por anos. Por isso, acompanhar a hemoglobina glicada também faz parte dessa avaliação.

Mas o diabetes não é a única explicação para dormência ou dor nos pés. A deficiência de B12 pode participar do quadro, e as duas causas podem coexistir. O diagnóstico não deve se basear apenas na associação "tenho diabetes e formigamento".

Durante a consulta, descreva a localização, a intensidade, a duração e a progressão dos sintomas. Diga se há quedas, dificuldade para caminhar ou perda de sensibilidade. O artigo sobre neuropatia diabética aborda outras partes dessa avaliação.

Atenção: fraqueza ou dormência súbita, especialmente de um lado do corpo, exige atendimento de urgência. Esse quadro não é típico de falta de vitamina e pode indicar outras causas.

Como interpretar o exame de B12

A dosagem de B12 no sangue é o exame inicial, mas não é perfeita. Ela mede a vitamina total circulante, que nem sempre reflete o que chega às células.

Os laboratórios usam unidades diferentes (pg/mL ou pmol/L), e os valores de referência variam. Em muitos estudos, valores abaixo de cerca de 200 pg/mL sugerem deficiência. Valores entre cerca de 200 e 300 pg/mL formam uma "zona cinzenta" que pede interpretação clínica.

Nessa zona cinzenta, outros marcadores podem ajudar:

• Ácido metilmalônico: substância que se acumula quando falta B12 nas células. É o marcador complementar mais específico, mas sofre influência da função renal.
• Homocisteína: aminoácido que se eleva na falta de B12, mas também na falta de ácido fólico, na doença renal e com alguns remédios.
• Holotranscobalamina: fração "ativa" da B12, a parte que de fato chega às células. Tem disponibilidade limitada no Brasil.

Isso não significa que toda pessoa precise de um painel amplo. Evite usar um número encontrado na internet como diagnóstico definitivo, ou como "nível ideal" que todos deveriam alcançar.

É necessário parar a metformina ou tomar injeções?

Não faça nenhuma dessas mudanças sozinho. As orientações internacionais são claras: diante de uma deficiência, investiga-se a causa, trata-se a falta de B12 e, na maioria dos casos, mantém-se a metformina.

Aqui vale um princípio que uso muito no consultório: não existe equilíbrio, existe prioridade. A prioridade é manter o diabetes bem controlado. Em paralelo, corrige-se a B12 quando necessário. As duas coisas cabem no mesmo plano.

A via de reposição depende da causa, da gravidade e das manifestações. Uma revisão Cochrane de 2018 encontrou evidência, de baixa qualidade, de que a B12 oral em doses altas normaliza os níveis de forma semelhante à injetável, com custo menor. A injeção costuma ser considerada em quadros neurológicos importantes ou quando a absorção intestinal está muito comprometida.

Também é preciso combinar como a resposta será acompanhada. Melhorar o valor no laudo e melhorar os sintomas não são a mesma avaliação. Informe se você já usa B12: começar a suplementação sem registrar produto, dose e data pode dificultar a interpretação dos exames seguintes.

Principais pontos

• A metformina pode reduzir a vitamina B12, e o risco aumenta com a dose e com os anos de uso.
• Risco aumentado não significa deficiência obrigatória: muitas pessoas usam metformina por décadas com B12 normal.
• A SBD recomenda dosar B12 anualmente após quatro anos de metformina. Sintomas antecipam essa avaliação.
• Formigamento nos pés pode vir do diabetes, da falta de B12 ou de ambos ao mesmo tempo.
• Um hemograma normal não descarta deficiência de B12 com manifestações neurológicas.
• Resultados limítrofes podem exigir exames complementares, como ácido metilmalônico ou homocisteína.
• Se houver deficiência, a conduta habitual é repor a B12 e manter a metformina, com indicação e acompanhamento individuais.

Erros comuns

Erro: parar a metformina por medo.
A suspensão pode prejudicar o controle do diabetes e aumentar o risco de complicações. As orientações internacionais recomendam tratar a deficiência e, em geral, manter o medicamento. Discuta a investigação e as alternativas com seu médico.

Erro: esperar quatro anos apesar de sintomas novos.
O calendário da SBD organiza o acompanhamento de rotina, mas não substitui a avaliação de uma queixa. Formigamento, desequilíbrio ou anemia justificam investigar antes. Informe as alterações quando elas aparecerem.

Erro: atribuir todo formigamento ao diabetes.
A neuropatia diabética é frequente, mas não é a única causa. A falta de B12 pode coexistir com ela e é tratável. A história e o exame clínico ajudam a escolher os testes.

Erro: usar doses altas para atingir um número arbitrário.
Suplementar sem objetivo claro pode mascarar a investigação e dificultar a leitura dos exames. Não existe um "nível ideal" universal. Defina a indicação e o acompanhamento antes de começar.

Erro: confiar para sempre em um único exame normal.
No DPPOS, cada ano a mais de metformina associou-se a um risco maior de deficiência. Um resultado normal hoje não garante o mesmo daqui a alguns anos. Por isso a reavaliação é periódica.

Perguntas frequentes

Glifage também pode estar relacionado à B12 baixa?

Sim. Glifage é uma marca de metformina, portanto a relação com a B12 é a mesma, inclusive nas versões de liberação prolongada (XR). Isso não significa que o medicamento esteja fazendo mal a todas as pessoas. Leve à consulta o nome e a dose que você usa e verifique se a avaliação da vitamina está em dia.

Todo usuário de metformina precisa tomar B12?

Não existe indicação automática de suplementação para todos pelo simples uso do medicamento. O médico considera alimentação, exames, sintomas, tempo de uso e outras condições. A pergunta útil é se há deficiência, ou uma indicação específica de prevenção no seu caso, e como a resposta será acompanhada.

Posso ter deficiência de B12 sem anemia?

Sim. As manifestações neurológicas, como formigamento e desequilíbrio, podem ocorrer sem as alterações clássicas do hemograma. Por isso, um hemograma normal não deve ser a única justificativa para encerrar a avaliação de sintomas compatíveis. Ao mesmo tempo, nem todo formigamento é causado por B12; outras hipóteses precisam ser examinadas.

Qual a diferença entre neuropatia diabética e neuropatia por falta de B12?

A neuropatia diabética resulta de anos de glicose elevada lesando os nervos. A neuropatia por falta de B12 resulta da perda da proteção dos nervos pela carência da vitamina. Os sintomas são parecidos: formigamento, dormência e queimação nos pés. A diferença está na causa, e as duas podem coexistir. Só a avaliação clínica e laboratorial distingue uma da outra.

Formigamento novo permite esperar a consulta anual?

Não espere automaticamente o calendário de rotina. Comunique o sintoma e informe se ele está progredindo ou atrapalhando suas atividades. Fraqueza importante, perda de equilíbrio ou dificuldade para caminhar pedem avaliação mais breve. Sintomas neurológicos súbitos, especialmente de um lado do corpo, exigem atendimento de urgência.

Se a B12 estiver baixa, preciso suspender a metformina?

Essa decisão não deve ser tomada por conta própria. Na maioria das situações, é possível tratar a deficiência mantendo a metformina e o controle do diabetes. O médico avaliará o conjunto, inclusive se há necessidade de rever o medicamento. Leve suas preocupações à consulta para que a conduta seja explicada com clareza.

B12 injetável é sempre melhor do que comprimido?

Não. Esse é um mito comum. Uma revisão Cochrane mostrou que a B12 oral em doses altas normaliza os níveis de forma semelhante à injetável na maioria dos casos. A escolha considera gravidade, sintomas, absorção e a capacidade de seguir o tratamento. Evite copiar a receita de outra pessoa.

Devo tomar suplemento antes de fazer o exame?

Não comece apenas para "garantir" um bom resultado. Informe o que já usa e combine a investigação com seu médico. Se houver suspeita clínica importante, ele decidirá sobre tratamento e coleta sem atrasos desnecessários. Também não interrompa uma reposição já prescrita para tentar alterar o exame.

Quando devo procurar um endocrinologista?

Procure avaliação se você usa metformina há quatro anos ou mais e nunca dosou a B12. Também procure se surgiram formigamento, desequilíbrio, cansaço persistente ou anemia, ou se você tem fatores de risco como cirurgia bariátrica, dieta vegana ou uso prolongado de omeprazol. O endocrinologista integra o controle do diabetes ao acompanhamento da vitamina.

Para revisar seu tratamento e o acompanhamento da vitamina B12, agende sua consulta com o Dr. Rodrigo Bomeny no Instituto Aster (Campo Belo) ou no Hospital Israelita Albert Einstein (Perdizes). Se preferir, conheça o atendimento por telemedicina.

Este artigo foi escrito pelo Dr. Rodrigo Bomeny, endocrinologista e metabologista formado pela Faculdade de Medicina da USP, com residência no Hospital das Clínicas da USP e aproximadamente 20 anos de experiência clínica em diabetes, obesidade e doenças metabólicas.

CRM-SP 129869 | RQE 60562. Conteúdo educativo; a avaliação individual orienta diagnóstico e tratamento.